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日本サイコセラピー認定者登録書式 日本サイコセラピー連盟 すべての質問に答えてください。情報は照会者が利用できるようにします。 インターネットの掲載を希望しない場合には、ここにチェックをしてください □ １）姓：……………………………………… ２）名：……………………………………… ３）肩書き（医師、博士、教授など）………………… ４）□男性 □女性 ５）生年月日…………………… 以下の住所はＪＣＰ登録簿に掲載されます。 ６）クライエント向けの住所 国名：……………………………………………………………………………………. 都道府県：………………………………………………………………………………. 町名番地：………………………………………………………………………………. 郵便番号：………………………………………………………………………………. 電話番号：………………………………………………………………………………. ファックス番号：………………………………………………………………………. Ｅメール：………………………………………………………………………………. ホームページ：…………………………………………………………………………. 次の住所の掲載を希望しない場合にはチェックをしてください□ ７）その他の住所 国名：……………………………………………………………………………………. 都道府県：………………………………………………………………………………. 町名番地：………………………………………………………………………………. 郵便番号：………………………………………………………………………………. 電話番号：………………………………………………………………………………. ファックス番号：………………………………………………………………………. Ｅメール：………………………………………………………………………………. ホームページ：…………………………………………………………………………. ８）メールアドレスはどちらですか □仕事上の住所 □その他の住所 ９）学歴およびサイコセラピー訓練を受けた場所について詳しく記載してください ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 10）登録簿に掲載すべきサイコセラピーのモダリティー（技法）について記載して下さい。 11)母国語………………………… 12）話せる他の言語…………………………………
…………………………………………………………………………………………….. 虚偽の記載があった場合には、登録簿から除外されることがあります。 上記の内容を確認し、これらの規約に同意いたします。 日付……………………. 署名………………………………………………………………………
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